Los protagonistas de la innovación fueron Terrillon y Terrier en París, quienes combinando asepsia y antisepsia desarrollaron las primeras técnicas integradas en el quirófano. Casi al mismo tiempo Von Bergman las aplicó en Alemania y Halsted en Estados Unidos, quien además introdujo el concepto de aislar físicamente las manos del cirujano con guantes de hule estériles. Esta idea de aislamiento, ya evolucionada en esta era de los plásticos sintéticos, condujo a la invención de burbujas e invernaderos asépticos de ambiente estéril, muy utilizados en laboratorios bacteriológicos y de investigación en virología, pero con los que todavía no se define un espacio práctico en la cirugía.
ACTITUD ASÉPTICA
El objetivo de la técnica estéril es que la intervención quirúrgica sea un procedimiento sin gérmenes que puedan infectar la región a operar. Para conseguirlo es indispensable que quienes trabajan en la sala de operaciones o en sus servicios auxiliares dominen el concepto de esterilidad bacteriológica y lo favorezcan con sus actitudes. Basta mencionar un ejemplo poco común: todo el diseño de las áreas de quirófanos y la tecnología estéril resultan inútiles cuando uno o varios miembros del grupo omiten las reglas elementales de presentación y dejan que sus cabellos mal cubiertos se desprendan y caigan en las aéreas de restricción o, lo que es peor, en los sitios estériles.
DIVISION DE FUNCIONES Y TÉCNICA ESTERIL
En una operación de magnitud media participan al menos cinco personas: el cirujano, un ayudante o segundo cirujano, un instrumentista, un anestesiólogo y un circulante.
Los tres primeros tienen como ñmción ejecumrtodas las maniobras manuales de la intervencion valiéndose de instn1mentos estériles, y por dicha razón requieren usar bata y guantes estériles sobre el pijama quirúrgico. Por la indumentaria y por sus funciones reciben el nombre de «grupo estéril».
PRESENTACION DEL PERSONAL
Es indispensable que todas las personas relacionadas con el ejercicio de la cirugía tengan el hábito del aseo personal. Deben usar las uñas cortas y sin esmalte que oculte falta de limpieza o que pudiera albergar gérmenes en sus fisuras. En el área quirurgica se debe prescindir del uso de uflas y pestañas postizas, también es necesario no portar objetos de joyería, como aretes, prendedores, pulseras y anillos, que podrían transportar microbios o caer de manera accidental en los campos esteriles. Además, quienes sufran Infecciones agudas como faringitis, gripe, etc., no deben tener acceso al trabajo de quirófano; es preciso que quien sufra heridas, quemaduras o lesiones abiertas con exudado no manipule los equipos estériles.
HIGIENE CONVENCIONAL DE LAS MANOS
Todo el personal de la unidad quirúrgica, Independientemente de las funciones que ha de desarrollar, debe observar la higiene de las manos, que es la estrategia fundamental de descontamlnaclón al Ingreso y presentación de toda persona que labora en el área quirurgica. No es un lavado rápido y se trata de una rutina forzosa e ineludible para prevenir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS), que son aquellas que afectan a los pacientes durante el proceso de atención en cualquier lnstalación sanitaria y que no estaban presentes ni se estaban Incubando en el momento de su ingreso.
El método también es Importante. Desarrollar una técnica adecuada para el lavado de manos es Imprescindible para asegurarse de que las manos están completamente limpias. Se debe prestar especial atención al dorso de las manos y a las yemas de los dedos, ya que con frecuencia se les pasa por alto.
PIJAMA QUIÚRGICO
El personal que ingresa a la zona gris viste pijama quirúrgico reglamentario, el cual consiste en ropa ligera de algodón, recién lavada en las instalaciones especiales del hospital se usa también de manera exclusiva en los quirófanos y no se debe guardar en los guardarropas para ser utilizado otra vez sin lavarse. Es inadecuado utilizar esta indumentaria destinada al quirófano en otras zonas del hospital o fuera de las instalaciones del mismo; por desgracia, en algunos nosocomios a menudo se observa que elementos del grupo quinírgico regresan a las salas sin cambiar la ropa que vistieron en lugares comaminados, como los sanitaños, áreas de alimentación o salas de cuidados intensivos en donde la concentración de patógenos es elevada; con esta conducta favorecen de manera irresponsable las infecciones nosocomiales. Todavía más reprobable es que vestidos con ropa de quirófano salgan del hospital y se exhiban en lugares públicos.
Gorro y cubrebocas
La cabeza se cubre con un gorro de teta que oculta todo el cabello para impedir que caip en zonas estériles; si el sujeto tiene el cabello largo, debe usar cubrepelo especial con resorte o un turbante. La moda masculina de cabello largo, barba, patilla y bigote no es congruente con el trabajo en la sala de operaciones-imagine cuántos génnenes alberga una barba desaseada-; cuando se tolera, obliga al uso de escafandras o gorros de diversos diseños que casi siempre son incómodos y aumentan los riesgos de contaminación.
La nariz y la boca se cubren con una mascañlla llamada cubrebocas, la cual se anuda con cintas detrás del cuello y orejas cintas se anudan en el vértice del cráneo, de tal modo que queda sujeto y no se desliza; el cubrebocas no debe obstaculizar la libre visión y respiración, y las cintas que lo sujetan no se deben apoyar en los pabellones auriculares porque pasados algunos minutos se sufre dolor e incomodidad. Las personas que por tener barba y pelo largo usan escafandras, se deben poner, además de ésta, el cubrebocas.
Cuando el médico usa lentes, la parte infeñor de los arillos se apoya sobre la máscara para evitar que los cristales se empañen y, en ocasiones, se debe usar algún medio de fijación o mascarillas que se ajustan al contorno de la nariz.
El uso del cubrebocas reglamentario tiene como objeto principal evitar que el personal proyecte al hablar, respirar, esto mudar o toser la saliva y los gérmenes contenidos en la orofaringe y fosas nasales sobre los campos y equipos estériles; se trata de un método de aislamiento para proteger al paciente. Los cubrebocas son desechables y su fabricación está sujeta a normas de calidad que aseguran su eficiencia aun en los procedimientos prolongados, los cubrebocas se cambian entre un paciente y el siguiente.
Calzado y botas
Se recomienda que el calzado sea cómodo y lavable, de color blanco o de tonos claros. Los usuarios deben desinfectarlo con regularidad y destinarlo para uso exclusivo en la zona de quirófanos. La suela puede ser de cuero o de material conductor para evitar la acumulación de cargas eléctricas estáticas en el cuerpo.
Al pasar a la zona gris, el calzado se cubre con botas de lona gruesas y sanltlzadas, que evitan que los zapatos sean vehículo de microbios al cambiar de zona de restricción. Es necesario subrayar que la función de las botas no es cubñr calzado sucio. Muchos trabajadores del quirófano de manera poco responsable usan en los quirófanos el mismo calzado que visten en la calle, en donde recogen flora patógena que después distribuyen por los pisos de las áreas restringidas. Es evidente que con esta conducta es inútil la instalaci6n del más costoso de los sistemas de aislamiento bacteñológico, y de nada sirve la técnica estéril porque los polvos del piso se levantan con las turbulencias normales de aire.
BULTOS ESTÉRILES
Todos los equipos e instrumentos que se utilizan en la sala de operaciones son preparados, empacados, esterilizados y almacenados en la mesa de equipos por el personal de enfermería. Al programar cada acto quirúrgico se hace una solicitud escrmi pidiendo el equipo necesario a la oficina del quirófano; el equipo es entregado a los circulantes en las trampas de ventana que comunican la central de equipos con la zona gris. Antes de recibir el material, el circulante se ha lavado perfectamente durante 5 minutos sus manos y antebrazos con jabón medicado sin usar cepillo estéril y limpia sus uñas bajo el chorro del agua (véase más adelante la diferencia con la técnica del lavado quirúrgico).
LAVADO QUIRÚRGICO
El lavado quirúrgico es el primer paso que se ha de seguir para ingresar a la sala como miembro del equipo estéril; el objetivo es que manos y antebrazos estén limpios y tan libres como sea posible de microbios, pero no se puede conseguir su esterilización. Hasta hace poco los cirujanos pudieron relacionar la limpieza de sus manos con los buenos resultados quirúrgicos; Semmelweiss aportó el principal antescedente a mediados del siglo XIX al demostrar que si el tocólogo que atendía el parto se lavaba las manos y las sumergía en agua de Javel. (solución de hipoclorito de sodio) disminuía la frecuencia de la fiebre puerperal en las pacientes de la clínica de Viena.
El agua llega por surtidores que tienen presión y temperatura regulables; dichos surtidores se accionan de manera electrónica con fotoceldas o por dispositivos mecánicos que se manejan con las rodillas para no tener que cerrar el flujo del agua con las manos después de lavadas. Estos lavamanos no se emplean para enjuagar o lavar instrumentos, ya que existen artesas y lavabos destinados a este efecto. Una jabonera también accionada con pedales o de manera electrónica surte el jabón adicionado con antisépticos.
VESTIDO DE LA MESA DE MAYO
Cada hospital y escuela tiene rutinas diferentes para preparar la cubierta de la mesa de Mayo, mismas que dependen de cómo se prepara el paquete en la sala de esterilización.
La funda de la mesa de Mayo es una bolsa larga de tela de algodón doble, un poco más ancha que la mesa que ha de cubrir, de modo similar a la funda que se pone a un cojín o a una almohada. Dentro de la funda se ha esterilizado la charola de la mesa; en algunos hospitales ya están ordenados los instrumentos de uso más común sobre la charola. La charola y funda de Mayo son facilmente identificables por su forma y contenido
LAVADO Y ASEPSIA DE LA PIEL
Mientras todo el grupo se somete a lavado quirúrgico y se abren los equipos estériles, la fracción no estéril del grupo ha inducido la anestesia y colocado al paciente en la posición adecuada, de modo que el enfermo estará en condiciones de ser vestido para el acto quirúrgico.
Se ponen compresas limpias para limitar una superficie de bastante mayor amplitud de lo que será el campo operatorio.
El circulante se calza los guantes estériles por medio de la técnica abierta.El circulante moja las gasas en el yodóforo y frota la piel, al mismo tiempo que irriga la región con agua estéril. Es tradición iniciar por el sitio en que se ha de hacer la incisión y después abarcar las regiones circundantes. Al llegar a la periferia se desechan las gasas y se repite la maniobra durante 5 a 10 minutos.
Algunos cirujanos prefieren dejar secar el yodóforo y no hacen más preparación de la piel. Se retiran las compresas húmedas (figura 12-24).
Otros prefieren enjuagar con agua o solución salina estéril y, enseguida, un miembro del grupo estéril que ya se ha vestido se sirve de una pinza de Foerster y aplica yodóforo o tintura de yodo con una gasa estéril totalmente empapada en éste. El principio fundamental es hacerlo de la porción central hacia la periferia y desechar, sin regresar las gasas a donde se hará después la incisión. Se deja secar para que se forme sobre la piel una fina película del antiséptico. Con esta maniobra la cuenta bacteriana en la piel desciende para alcanzar su mínimo en 15 minutos.
Una excepción a esta técnica es en las heridas contaminadas; en este caso, la herida se empaca con gasas o compresas estériles, enseguida se lava siguiendo los pasos antes descritos y al terminar se lava el interior de la herida por el método que se prefiera. Hay regiones anatómicas «difíciles» en donde el lavado debe ser sobre todo enérgico y con gasas distintas a las usadas en las regiones vecinas, como el ombligo, estomas externos (los orificios de colostomía o ileostomía, entre otros) y orificios naturales
Dr. Guillermo Juárez 